DEMANDE DE CONSENTEMENT A LA VACCINATION CONTRE
 LE COVID-19 POUR UN/E MAJEUR.E INCAPABLE DE DISCERNEMENT  ADRESSEE A LA JUSTICE DE PAIX DU 
DISTRICT DE _____________________	

A.	Coordonnées de la personne concernée
Nom	     		Domicile officiel	
Prénom(s)	     		     	
Date de naissance	     		Adresse effective (hospitalisation, séjour en EMS…)	
Etat civil	     		     	
N° AVS	     				

B.	Capacité de discernement

a)	La personne concernée dispose-t-elle d’une capacité de discernement suffisante pour consentir à la vaccination contre le COVID-19 ?

	 oui	 non	 je ne sais pas

b)	Si non, veuillez indiquer quels sont les motifs/diagnostics altérant cette capacité de discernement

	

C.	Renseignements médicaux

a)	Après avoir pris les renseignements auprès du médecin traitant, existe-t-il des contre-indications médicales à la vaccination contre le COVID-19 de la personne concernée ?

	 oui	 non

b)	Si oui, lesquelles ?

	

c)	Existe-t-il un motif de considérer que la volonté présumée de la personne concernée serait de consentir/ne pas consentir à la vaccination contre le COVID-19 ?

	 consentir	 ne pas consentir	 je ne sais pas

d)	En cas de consentement/non consentement, quel(s) en est(sont) le(s) motif(s) ?

	

e)	L’établissement médico-social duquel la personne concernée dépend exige-t-il une vaccination ? 

 oui	 non

D.	Représentation thérapeutique

a)	La personne concernée a-t-elle édicté des directives anticipées par lesquelles elle a désigné un représentant thérapeutique ?

	 oui	 non	 je ne sais pas

b)	La personne concernée a-t-elle rédigé un mandat pour cause d’inaptitude par lequel elle a désigné un représentant thérapeutique ?

	 oui	 non	 je ne sais pas

c)	La personne concernée dispose-t-elle :
-	d’un curateur avec la représentation médicale ?	 oui	 non	 je ne sais pas
-	d’un conjoint/partenaire enregistré ?	 oui	 non	 je ne sais pas
-	d’un concubin ?	 oui	 non	 je ne sais pas
-	d’un ou plusieurs descendants ?	 oui	 non	 je ne sais pas
-	de parents ?	 oui	 non	 je ne sais pas
-	d’un ou des frères et sœurs ?	 oui	 non	 je ne sais pas

d)	En cas de réponse positive à une des possibilités ci-dessus (points a, b ou c), veuillez indiquer les coordonnées de cette personne (même partielles), si elles vous sont connues

	

e)	Si vous avez contacté cette personne, a-t-elle refusé de donner son consentement à la vaccination contre le COVID-19 ?

		 oui	 non	 je ne sais pas

f)	Si oui, quels motifs a-t-elle invoqués pour refuser son consentement ?

	

E.	Identité du (de la) demandeur(deresse)

Les informations qui suivent sont obligatoires. Les demandes ne contenant pas ces renseignements ne seront pas prises en considération.

Nom 	     	
Prénom(s)	     	
Fonction professionnelle 	     	
Adresse de contact	     	
Numéro de téléphone 	     	
Lieu et date 	     	
Signature du (de la) demandeur(deresse) 	     	

LE PRESENT FORMULAIRE DOIT ETRE ENVOYE PAR ECRIT A LA JUSTICE DE PAIX DU DOMICILE DE LA PERSONNE CONCERNEE