Ordre judiciaire vaudois

TRIBUNAL CANTONAL
     	
Palais de justice de
l'Hermitage
Route du Signal 8
1014 Lausanne Adm cant	
DEMANDE D’ASSISTANCE JUDICIAIRE EN MATIÈRE CIVILE POUR LA PROCÉDURE DE DEUXIÈME INSTANCE, FORMULAIRE SIMPLIFIÉ

Conditions de recevabilité :
Une demande d’assistance judiciaire en matière civile pour la procédure de recours ou d’appel (art. 119 al. 5 CPC) ne peut être présentée sur formulaire simplifié que si les conditions suivantes sont remplies cumulativement :
1)	Le requérant a été mis au bénéfice de l’assistance judiciaire (art. 118 CPC) pour la procédure de première instance ;
2)	L’appel ou le recours est dirigé contre une ordonnance de mesures protectrices de l’union conjugale ou contre une ordonnance de mesures provisionnelles relevant du droit de la famille ;
3)	Il ne s’est pas écoulé plus d’une année entre la date à laquelle la décision d’octroi de l’assistance judiciaire pour la procédure de première instance a été rendue et celle où la demande d’assistance judiciaire pour la procédure de deuxième instance est déposée.
Si les conditions susmentionnées ne sont pas toutes remplies, le requérant doit déposer une demande d’assistance judiciaire ordinaire.

1.	REQUÉRANT
Nom :      	
Prénom :      	
Date de naissance :      	
Adresse :      	
N° de téléphone :      	
Profession :      	
Bénéficiaire d'une mesure de tutelle/curatelle : OUI* / NON*
Si oui : nom, prénom et adresse du tuteur/curateur :      	
     	
Nom et prénom de l’avocat :      	

2.	RENSEIGNEMENTS SUR LE PROCÈS
Date de la décision d’octroi de l’assistance judiciaire en première instance :      	
Nature du procès :      	
Parties au procès :      	
Référence du dossier :      	

3.	RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DU REQUÉRANT
Le requérant certifie qu’il est toujours au bénéfice de l’assistance judiciaire pour la procédure de première instance et que sa situation financière ne s’est pas améliorée par rapport à celle résultant des indications données ainsi que des pièces déposées à l’appui de la requête qui a conduit à l’octroi de l’assistance judiciaire pour la procédure de première instance.

4.	CONTRIBUTION AUX FRAIS DU PROCÈS
Le requérant accepte de rembourser les frais de procès qui seront avancés par l'Etat à raison de versements mensuels de       fr. (cf. le montant de la franchise mensuelle fixée par la décision d’octroi de l’assistance judiciaire pour la procédure de première instance).

5.	ÉTENDUE DE L'ASSISTANCE SOLLICITÉE
a)	Exonération de la totalité*/ d'une partie* (préciser laquelle) des avances et sûretés
b)	Exonération des frais judiciaires
c)	Assistance d'office d'un avocat* / agent d'affaires breveté*

* biffer ce qui ne convient pas

6.	PIÈCES À JOINDRE
-	Décision d’octroi de l’assistance judiciaire pour la procédure de première instance (obligatoire).
-	Autre document jugé utile :      	

7.	ÉVENTUELLES SANCTIONS
Le soussigné déclare avoir donné des renseignements véridiques. Il est rendu attentif au fait qu’une fausse déclaration entraîne le retrait avec effet immédiat de l’assistance judiciaire (art. 120 CPC), la perception de frais judiciaires (art. 119 al. 6 CPC), ainsi qu’une amende disciplinaire (art. 128 al. 1 CPC).

Lieu et date :      		Signature :