Déclaration destinée à l’employeur

COVID-19 – Déclaration personnelle de la personne vulnérable

Par la présente, le-la soussigné-e déclare remplir les critères de personne vulnérable au sens de l’art. 10 b al.2 de l’Ordonnance 2 du Conseil fédéral sur les mesures destinées à lutter contre le coronavirus (COVID-19) du 13 mars 2020 et de son annexe 6.
https://www.admin.ch/opc/fr/classified-compilation/20200744/index.html

Nom

Prénom

Date de naissance

Service

Date	Signature

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A remplir par le service :

La situation requiert la production d’une attestation médicale

☐ oui	☐ non

Date	Signature de l’autorité d’engagement

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La présente attestation est jointe au dossier personnel du/de la collaborateur-trice