DEMANDE DE CURATELLE A LA JUSTICE DE PAIX	

1.	Situation de la personne signalée
A.	Situation personnelle
Nom	     		Domicile officiel	
Prénom(s)	     		     	
Date de naissance	     		Adresse effective (hospitalisation, séjour en EMS…)	
Etat civil	     		     	
N° AVS	     		Téléphone	     	
La personne signalée est-elle favorable à l’institution d’une curatelle en sa faveur ? 	 oui	 non
Entourage familial et/ou proches (conjoint, enfants, parents, frères, sœurs, amis proches, …)
Identité 
(nom et prénom)	Adresse et téléphone	Lien avec la personne (parenté, connaissance,…)	Cette personne apporte-t-elle un soutien actuellement et/ou pourrait-elle en apporter un à l’avenir ?	
     	     	     	 oui	 non	
     	     	     	 oui	 non	
     	     	     	 oui	 non	
B.	Situation médicale
Veuillez répondre aux questions suivantes et dans la mesure du possible joindre un certificat médical détaillé couvrant ces points :
La personne signalée est-elle atteinte dans sa santé physique et/ou psychique ? Veuillez préciser :
     	
La personne signalée dispose-t-elle de sa capacité de discernement  en lien avec ?
•	sa situation personnelle 	 oui	 non	 je ne sais pas
•	sa santé 	 oui	 non	 je ne sais pas
•	la gestion de ses affaires administratives et financières	 oui	 non	 je ne sais pas
La personne signalée suit-elle un traitement médical en lien avec son atteinte à la santé. Si oui, de quel type, à quelle fréquence, et chez quel(s) médecin(s) ?
     	
La personne signalée est-elle en mesure de se désigner un représentant ? 	 oui	 non	 je ne sais pas
Si oui, la personne signalée est-elle en mesure de contrôler l'activité de 
ce représentant ? 	 oui	 non	 je ne sais pas
La personne peut-elle être entendue par la justice de paix ?	 oui	 non, précisez pourquoi :
     	
La personne parle-t-elle français ?	 oui	 non
La présente d’un interprète est-elle nécessaire ? 	 oui	 non
Si oui, précisez la langue : ________________________________________
C.	Situation financière
Quelle est la situation financière de la personne signalée ? Complétez le tableau ci-dessous :
	Type	Montants	
Revenus mensuels 
(salaire, rente AI, PC, aide sociale, etc.)	     	     	
Fortune	     	     	
Immeuble(s)	     	     	
Dettes	     	     	
Poursuites/Actes de défaut de biens	     	     	
La personne signalée a-t-elle établi une procuration en faveur d’un tiers ?	 oui	 non	 je ne sais pas
Dans l’affirmative, en faveur de qui et avec quel(s) pouvoir(s) ?
     	
2.	Motifs de la demande
Jusqu’à ce jour, la personne signalée bénéficiait-elle d’aide ? Le cas échéant, de quel type et par qui (personne privée et/ou service public) ?
     	
Pour quelles raisons jugez-vous opportun et nécessaire, aujourd’hui, l’institution d’une curatelle ?
     	

En cas d’urgence, quels sont les actes à accomplir sans délai ?
     	
3.	Besoins de la personne signalée
Quelle est l’aide attendue de la part du curateur ?
     	
Le besoin d’aide est-il susceptible d’évoluer dans le temps ? Si oui, dans quel délai approximativement ?
     	
4.	Proposition de curateur
Avez-vous quelqu’un à proposer en qualité de curateur ? Merci d’indiquer ses coordonnées complètes (nom, prénom, téléphone, mail, adresse postale, date de naissance, lien avec la personne signalée).
     	
5.	Identité du (de la) signalant(e):
Cette information est obligatoire. Les signalements anonymes ne seront pas pris en considération
Nom 	     	
Prénom(s)	     	
Fonction professionnelle ou	     	
lien avec la personne signalée	     	
Adresse	     	
	     	

Lieu et date :	     	
Signature du (de la) signalant(e) 	     	

ANNEXE A JOINDRE : UN CERTIFICAT MEDICAL CONCERNANT LA PERSONNE SIGNALEE