63050E Coordonnées utiles

COORDONNEES UTILES

MESURES (art. )	
	N° de dossier : 	

Si PLAFA, adresse de placement : 	
COORDONNEES DES ACTEURS DE SOUTIEN	
L’ASSESSEUR

Téléphone et mail:

LA JUSTICE DE PAIX
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<LOGO_CP>
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Adresse utile : www.vd.ch/curatelles 
LE BAC
Ch. de Mornex 32	Rue des Moulins 32
1014 Lausanne	1400 Yverdon-les-Bains
Tél. +41 21 316 67 33	Tél. +41 21 316 67 33
Adresse utile : www.vd.ch/bac 
LE CURATEUR
Nom/Prénom	 
Adresse	
	
Téléphone :	     
Mail : 	     	

COORDONNEES DE LA PERSONNE SOUS CURATELLE	
Titre		
Nom/Prénom	 	
Date de naissance : 	Etat civil :  	
Adresse 		
Nationalité		Origine : 	
Date décès		
Filiation		
Téléphone : 	                                     	Mail : 	                                     	

COORDONNEES UTILES DE TIERS EN FONCTION D’UNE SITUATION	
	Identité 
(nom et prénom)	Adresse et téléphone	Lien avec la personne	Situation	
1.	                                     	                                     
                                     	 Famille (préciser)
                   	
 Proche
 Médecin
 Autre (préciser)
                		 hospitalisation
 accident
 urgence
 décès
 soutien*
 autre 	
2.	                                     	                                     
                                     	 Famille (préciser)
                   	
 Proche
 Médecin
 Autre (préciser)
                		 hospitalisation
 accident
 urgence
 décès
 soutien*
 autre 	
3.	                                     	                                     
                                     	 Famille (préciser)
                   	
 Proche
 Médecin
 Autre (préciser)
                		 hospitalisation
 accident
 urgence
 décès
 soutien*
 autre 	
4.	                                     	                                     
                                     	 Famille (préciser)
                   	
 Proche
 Médecin
 Autre (préciser)
                		 hospitalisation
 accident
 urgence
 décès
 soutien*
 autre 	
5.	                                     	                                     
                                     	 Famille (préciser)
                   	
 Proche
 Médecin
 Autre (préciser)
                		 hospitalisation
 accident
 urgence
 décès
 soutien*
 autre