Nom de la personne sous curatelle :		
N° de dossier :		

Questionnaire en vue du réexamen de la curatelle

Merci de renseigner en détails la Justice de paix sur les différents thèmes figurant 
ci-après (les questions sont exemplatives).

Logement : Où habite la personne concernée ? Est-elle satisfaite de sa situation ? Un changement de lieu de résidence actuel est-il envisagé ?

	

Santé : La personne concernée est-elle atteinte dans sa santé physique et/ou psychique ? Est-elle régulièrement suivie dans le cadre d’un réseau ou par un médecin. Si oui, par qui ?

	

Travail, formation, activités : La personne concernée a-t-elle un travail ou suit-elle une formation ? Quels sont ses projets ou ses souhaits en la matière ? A défaut d’activité professionnelle, comment occupe-t-elle ses journées ?

	

Environnement social et familial: La personne concernée a-t-elle de la famille et/ou des amis ? Quelles relations entretient-elle avec ceux-ci ?

	

Finances : Quelles sont les ressources de la personne concernée (salaire, prestations du chômage, Revenu d’insertion, AVS, AI, PC, fortune) ? La situation financière de la personne concernée a-t-elle évolué (fortune/dettes) ? Est-elle stable aujourd’hui ? 

	

Exécution du mandat par le curateur/la curatrice : Quelle a été votre activité depuis l’institution de la curatelle, respectivement le dernier réexamen de la mesure ? Votre charge de travail a-t-elle évolué ?

	

Relation avec la personne concernée : Quelle est la qualité de votre relation avec la personne sous curatelle ? A quelle fréquence avez-vous des contacts avec elle et par quels moyens (rencontres, téléphones, etc.) ? Est-elle collaborante ? 

	

Autonomie, compétences personnelles : Dans quel(s) domaine(s) la personne sous curatelle a-t-elle recouvré de l’autonomie ? Quels actes administratifs est-elle aujourd’hui capable de faire seule ? Est-elle capable de gérer son argent ? Quels actes pourrait-elle effectuer seule à l’avenir? En quoi votre soutien est-il encore indispensable ? Des objectifs peuvent-ils être fixés ?

	

Levée/modification de la curatelle : La mesure de curatelle peut-elle être levée ou doit-elle faire l’objet d’une adaptation ? Si la mesure ne peut pas être levée maintenant, pensez-vous que la situation de la personne concernée soit susceptible d’évoluer dans l’avenir ?

	

Divers, autres remarques : 

	

Nom du curateur :		
Date :		
Signature :