Point séance

Séance du Grand Conseil du mardi 2 février 2021, point 7 de l'ordre du jour

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Texte adopté par CE - Empd

Rapport de la commission_CTAE_EMPD 196_E. Räss

Transcriptions

A la différence de l'objet précédent, les trois initiatives cantonales qui vous sont soumises n'ont guère été contestées en commission. C'est d'ailleurs unanime que la Commission thématique des affaires extérieures vous recommande d'entrer en matière sur ces trois initiatives adressées à l'Assemblée fédérale, en vue d'améliorer la procédure d'approbation et l'adéquation des primes d'assurance-maladie. Je rapporte donc oralement sur ces trois objets comme successeur de notre ancien collègue Etienne Räss, à la tête de la Commission en charge des affaires extérieures.

Il est plutôt rare que le Conseil d'État soumette directement des projets d'initiatives cantonales au Grand Conseil en lui proposant de faire usage de son droit d'initiative auprès de l'Assemblée fédérale. Toutefois, cette situation exceptionnelle résulte d'une démarche conjointe menée avec d'autres cantons. A la base, il s'agit d'une initiative tessinoise portée par le conseiller d'État Raffaele De Rosa, Le Centre, en charge du Département de la santé. Il importe en effet de :

1. Rétablir la capacité des cantons à s'exprimer de manière pertinente sur la base d'informations complètes au sujet des propositions de prime des assureurs pour leur territoire.
2. Définir un seuil au-delà duquel les réserves sont considérées comme excessives et obliger ainsi les assureurs à les restituer.
3. Compenser systématiquement les primes payées en trop quand des conditions précises sont remplies.

En coordination avec d'autres gouvernements cantonaux, le Conseil d'État vaudois présente les mêmes demandes à notre Parlement, avec pour objectif que les deux Chambres soient saisies de plusieurs initiatives cantonales au contenu identique et puissent en tenir compte dans leurs débats. Le Parlement tessinois a déjà très largement adopté ces initiatives, soit par 93 voix et 3 abstentions. Le Grand Conseil genevois a également approuvé ces textes à l'unanimité, alors que les Parlements neuchâtelois, jurassien et bernois traitent ces initiatives. La première d'entre elles entend revenir à la pratique antérieure à 2014, lorsque les cantons étaient des partenaires, dans le cadre de la procédure d'approbation des primes d'assurance-maladie, pouvant prendre position sur les propositions de primes des assureurs. Notre Grand Conseil a d'ailleurs adopté une résolution Florence Gross qui demande que des mesures soient prises afin que les assurés vaudois ayant payé trop de primes d'assurance-maladie obligatoire obtiennent une ristourne l'exercice suivant. Les réserves des assureurs maladie font également débat, car elles ont doublé en cinq ans et sont de l'ordre de 11,3 milliards, dont 7 milliards dépassent le minimum légal exigé.

La deuxième initiative définit le seuil concret des réserves excessives à 150 % de la limite légale et rend obligatoire le remboursement aux assurés. La commission a entendu le président et le vice-président de la Commission thématique de santé publique qui ont montré que les trois décrets soumis par le Conseil d'État n'ont rien de partisan. Je souligne encore qu'en 1999 déjà, Mme Éliane Rey, députée libérale à l'époque, avait déposé un texte pour que l'on rembourse aux assurés vaudois ce qu'ils avaient payé en trop. Je reviendrai au besoin sur le détail des trois décrets tout à l'heure, les deux derniers sont d'ailleurs amendés par la commission.

Comme la commission a traité les trois décrets conjointement, nous effectuerons un vote d'entrée en matière global. Puis, nous traiterons chacun des trois décrets l'un après l'autre.

La discussion sur l’entrée en matière est ouverte.

On le sait, le secteur de l'assurance-maladie obligatoire des soins et le secteur de l'assurance-maladie obligatoire engendrent de nombreuses difficultés : une solidarité déficiente, des primes qui augmentent sans lien avec l'évolution des coûts effectifs, des mesures qui tardent. Face à ces constats, il est nécessaire de reprendre la main et d'agir. Ces projets d'initiatives aux Chambres, promus par plusieurs gouvernements cantonaux, ciblent les problèmes les plus criants et constituent des réponses simples, rapides et pragmatiques. La pratique de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) qui empêche les cantons de jouer un rôle actif dans le contrôle des primes est scandaleuse, et une base légale doit être introduite. L'accumulation des réserves, sans raison et au détriment de l'ensemble des assurées et des assurés, doit aussi être contrôlée. Parmi les douze premières caisses en termes de réserves légales, cinq ont une couverture de plus de 200 % du minimum légal, six de plus 150 % et une de plus de 125 %. Ces réserves sont constituées par les primes payées par les assurés et assurées. La nécessité des réserves n'est pas remise en cause mais la situation actuelle est à la fois excessive, disproportionnée et incompréhensible. C'est la raison pour laquelle le groupe socialiste salue ce projet et le soutiendra à l'unanimité.

Je ne vais pas revenir sur ce que j'ai dit tout à l'heure, mais nous prenons le problème par le mauvais bout, l'expérience le démontrera, cas échéant. J'ai quelques questions auxquelles j'aimerais bien avoir des réponses, si possible de la part de Mme la conseillère d'État. La détermination des primes est un exercice actuariel et financier extrêmement complexe et délicat. Il est actuellement assuré par la Confédération et l'OFSP qui adoptent les primes. On veut donner plus de force aux cantons. D'après le projet qui nous est soumis, le canton devrait « vérifier » les coûts des primes applicables dans le canton, et ce avec des réserves nationales. Il faudra probablement revoir toute la stratégie de l'ensemble des caisses pour voir s'il n'y a pas de disparités intercantonales. C'est une sorte d'usine à gaz que l'on souhaite mettre sur pied. Étant donné que cela ne figure nulle part dans les rapports, je souhaiterais savoir qui va vérifier les données transmises par l'OFSP ; qui va gérer cet immense travail — a-t-il été quantifié et connaît-on le nombre d'ETP que cela représente ? Au final, il y a un autre élément sur lequel je n'ai pas de réponse : que se passe-t-il si l'OFSP et le canton ne sont pas d'accord sur les chiffres ? Qui arbitrera ce conflit ? Le canton a-t-il un droit de veto ? Quelle est la portée de la consultation cantonale ? En effet, si cette dernière ne sert à rien, autant le dire tout de suite, ce qui nous évitera d'engager des forces et des ressources. Il faut savoir si la vérification de ces chiffres sert juste à se donner bonne conscience. Soit on fait le travail — immense — alors, j'aimerais connaître l'équilibre des forces. Par exemple, durant cette période de pandémie, nous ne sommes pas toujours d'accord avec les prises de position de l'OFSP. A fortiori, en cas d'augmentation de primes, il va y avoir du tirage de maillot dans les 16 mètres, comme on dit en termes sportifs. Cela risque donc d'être assez compliqué. Enfin, j'aimerais bien avoir l'avis — vous me direz que c'est hors sujet, mais cela m'intéresse tout de même — du gouvernement sur l'opportunité de maintenir les deux zones tarifaires dans notre canton. Pour rappel et même si c'est pour mettre le doigt sur ce qui fait mal, dans notre canton, tant les Vaudoises que les Vaudois ne sont pas égaux, car les primes sont différenciées en fonction de la zone dans laquelle vous habitez. Pendant 1 h 15, on nous a parlé de solidarité, d'égalité et de transparence. J'ose donc poser la question : est-il justifié que notre canton connaisse des tarifs différents, de 15 à 25 %, en fonction du lieu d'habitation ?

M. Zwahlen nous l'a indiqué au début de son exposé : il est plutôt rare de voir le Conseil d'État proposer une initiative cantonale au Grand Conseil, celle-ci devant ensuite être transmise à l'Assemblée fédérale. Plutôt rare, voir même incongru, aimerais-je dire. Permettez-moi de revenir sur une question de forme juridique. Nous sommes tous conscients que l'initiative qui consiste à proposer au Grand Conseil d'exercer le droit d'initiative du canton auprès de l'Assemblée fédérale est une intervention parlementaire faisant partie des droits institutionnels des députés. La procédure prévue aux articles 128 et suivants de notre Loi sur le Grand Conseil (LGC) prévoit une mécanique juridique qui suit précisément le principe d'une intervention parlementaire d'un député et non du gouvernement. Or, vous l'avez compris, la démarche qui nous est proposée aujourd'hui consiste bien à transmettre une initiative initiée par le Conseil d'État. Je comprends bien qu'il suffit à ce dernier de suggérer la démarche à un député. Toutefois, je souhaite ici relever ce qui me paraît être une discrépance juridique.

Les trois initiatives qui nous sont proposées constituent des moyens très concrets d'apporter des solutions pour rééquilibrer les coûts de la santé. L'initiative « Plus de force aux cantons » permet de redonner à ces derniers une marge de manœuvre sur le montant des primes d'assurance-maladie. Depuis l'introduction de la Loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAmal), les cantons sont devenus de simples spectateurs, alors qu'on leur demande d'être des gestionnaires de la santé dans leur région. Cette initiative permet de rétablir une compétence du canton et de pouvoir se prononcer sur le montant des primes.

Concernant l'initiative « Pour des réserves justes et adéquates », je dirai que trop, c'est trop. En effet, comment justifier des réserves qui s'élèvent à 11 milliards, soit quatre mois de prime d'assurance. Même en temps de pandémie COVID, les assureurs n'ont pas eu à utiliser l'ensemble de ces réserves. A quoi sert-il d'avoir des réserves aussi importantes ? Il est urgent et important de remettre ces réserves à un juste niveau, et cette initiative y contribuera.

Enfin, la troisième initiative permettra de restituer rétrospectivement des primes d'assurance-maladie payées en trop. Les primes actuelles se basent sur des prévisions et, par définition, une prévision est toujours une approximation. Le fait de se baser sur les coûts réels pour les confronter aux primes prélevées permettra de restituer aux assurés les excès de prime versés, plutôt que de faire gonfler les réserves des assurances. Ces trois initiatives constituent un progrès indéniable pour rétablir un meilleur équilibre. De plus, les cantons latins semblent être unis pour soutenir une telle démarche. Pour ces raisons, le groupe des Vert'libéraux soutiendra unanimement ces exposés des motifs et projets de décrets et vous invite à en faire de même.

Excusez-moi mais j'ai l'esprit d’escalier. En relisant l'article 1 du projet de décret intitulé « Pour des primes conformes aux coûts », il est indiqué: « Si dans un canton les primes encaissées par un assureur pour une année étaient plus élevées (...) le canton concerné procède à une compensation des primes l'année suivante ». Que se passe-t-il si l'assuré a changé de caisse ? Si je ne suis plus affilié à la même caisse maladie, je ne vais pas pouvoir compenser ma prime l'année suivante, puisque je n'y suis plus. Le texte n'indique pas qu'on rembourse mais que l'on procède à une compensation l'année suivante. Je complète dès lors ma série de questions : que se passe-t-il si l'assuré a changé de caisse ?

J'aimerais revenir sur la méthodologie. Nous traitons ici du rapport de la Commission thématique des affaires extérieures, laquelle a été prise à partie. En effet, la première fois que le texte a été proposé, plusieurs voix se sont élevées pour suggérer un renvoi aux spécialistes de la santé. Il nous a été répondu négativement, étant donné qu'il s'agit de relations extérieures. Ce texte est donc revenu une deuxième fois et les résultats sont là. Je demande donc à la conseillère d'État : allez-vous ouvrir le débat initiative par initiative ou devons-nous à chaque fois traiter l'ensemble des éléments ? Selon moi, il serait plus simple de procéder par initiative.

Comme je l’ai expliqué précédemment, nous allons procéder de la même manière que la commission. Nous allons donc mener un débat d'entrée en matière qui porte sur les trois projets de décret. Puis, une fois que vous aurez accepté ou refusé l'entrée en matière sur ces trois projets de décret, nous prendrons les décrets les uns après les autres, ce qui permettra aux personnes qui le désirent de revenir plus spécifiquement sur le contenu d'un article d'un décret. Toutefois, à l'instar de Marc-Olivier Buffat, tout député peut poser des questions pendant le débat d'entrée en matière.

M. Zwahlen l'a dit en préambule, il est plutôt rare que le Conseil d'État soumette directement des projets d'initiative au Grand Conseil, en lui proposant — c'est une proposition et je pèse mes mots — de faire usage de son droit d'initiative auprès de l'Assemblée fédérale. Cette manière de procéder s'inscrit dans le cadre d'une démarche conjointe entre différents collègues en charge de la santé. C'est en effet le canton du Tessin, mon collègue De Rosa, qui a lancé cette initiative et qui nous en a parlé dans le cadre de nos séances régulières au sein de la Conférence latine des affaires sociales et sanitaires. Il est vrai que cette initiative s'inscrit, comme l'a indiqué M. Buffat, dans le cadre de discussions compliquées avec l'OFSP, en lien avec toute la procédure d'approbation des primes. En tant que ministres de la santé, il nous a paru sensé d'avoir une telle démarche dans nos cantons respectifs. C'est ainsi que les cantons de Genève, du Jura, de Fribourg et de Neuchâtel ont déjà déposé des initiatives auprès du Parlement fédéral. Le 22 février prochain, des représentants de la plupart de ces cantons seront d'ailleurs auditionnés par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États. Si vous décidiez de suivre les Parlements que je viens de citer, le canton de Vaud s'inscrirait donc dans la continuité de ces démarches qui poursuivront, dans le cadre des débats aux Chambres parlementaires, leur processus habituel, en passant du plénum des États à la Commission du National, en fonction des suites données à ces différentes initiatives.

Sur le fond, ces trois initiatives cantonales demandent toutes des modifications de la LSAMal. Elles visent à assurer une meilleure adéquation des primes d'assurance-maladie par rapport aux coûts des prestations qu'elles couvrent. Pour cela, il est nécessaire d'agir sur trois axes :

1. Il faut redonner aux cantons les informations dont ils ont besoin pour pouvoir prendre position en connaissance de cause dans la procédure d'approbation des primes.
2. Il faut définir un seuil au-delà duquel les réserves des assureurs doivent être considérées comme excessives et donc obliger ces acteurs à les restituer, cas échéant.
3. Il faut prévoir une compensation systématique des primes payées en trop, si des conditions précises sont remplies.

Comme vous le savez, la question de l'augmentation des primes et de leur adéquation avec les coûts réels engendrés est, à juste titre, une préoccupation importante des citoyens. En 2018, les Vaudoises et les Vaudois ont payé un excédent de primes de 150 millions. Sur ces 150 millions payés en trop, seuls 11 millions ont été rétrocédés par un grand assureur du canton et sous la forme de paiements directs aux assurés. En 2019, pour vous donner un ordre de comparaison, ce sont près de 47 millions qui ont été rétrocédés. Restent cependant encore 110 millions qui ont été payés en trop et qui ont servi à gonfler les réserves des caisses-maladie.

Quelques mots sur les textes proposés. La première initiative vise à rétablir la capacité des cantons à pouvoir s'exprimer de manière pertinente au sujet des propositions de primes qui sont faites par les assureurs sur notre territoire. Cette démarche implique que les cantons puissent, au préalable, recevoir un certain nombre d'informations nécessaires, ce qui n'est pas le cas aujourd'hui. Concrètement, depuis l'entrée en vigueur de la LSAMal, les cantons ne peuvent s'exprimer que sur les coûts des assureurs et non sur les primes. Sur cette base, l'OFSP a graduellement réduit les informations fournies aux cantons, au point qu'en 2019, il n'a plus transmis les données relatives aux primes 2020 et a invité les cantons à ne s'exprimer que sur les coûts prévisionnels formulés par les caisses. Or, il est inutile de rappeler que ces augmentations de primes touchent de près la population, qu’elles ont aussi d'importantes incidences sur le canton, lequel verse des subsides aux assurés qui en bénéficient. De plus, sur la base d'informations partielles, il est impossible pour les cantons de formuler des observations pertinentes et fortes pour appuyer l'autorité de surveillance dans sa tâche d'approbation des primes, ce qu'ils faisaient auparavant. En effet, au niveau du canton de Vaud, nous avons des spécialistes au sein de mon département pour ces questions et ces derniers parvenaient à amener des arguments souvent pris en compte par la suite. Comme je vous l'ai indiqué, c'est dans l'évaluation des primes qui sont proposées par les différents assureurs que les cantons peuvent apporter une véritable valeur ajoutée, puisque ce sont eux qui connaissent le mieux les réalités en matière de santé et d'approvisionnement en soins sur leur territoire. Il s'agit aussi d'un enjeu important en termes de transparence et de démocratie, car ces informations sont essentielles pour que les cantons qui assument la responsabilité et les coûts de la garantie des soins à leur population puissent assumer un rôle de surveillance et de contrôle démocratique sur un des éléments clés des dépenses en matière de santé.

La deuxième initiative concerne les réserves qui, selon les données de l'Office fédéral de la statistique (OFS), s'élevaient en 2019 à plus du double de la limite légale, autrement dit 9 milliards de réserve, dont 5 milliards sont au-dessus de cette limite. Si la loi actuelle prévoit la possibilité pour l'OFSP de refuser l'approbation de primes qui constitueraient des réserves excessives, elle ne définit pas à partir de quel seuil les réserves sont considérées comme excessives. De même, la loi ne prévoit qu'une possibilité de remboursement pour les assureurs et non une obligation. Dans cette situation, nous comprenons que les remboursements restent encore trop souvent exceptionnels, au regard de l'ampleur des réserves accumulées. Cette initiative vise donc à corriger ces deux points, en définissant d'abord un seuil égal à partir duquel les réserves d'un assureur sont considérées comme excessives — concrètement à 150 % de la limite légale — et ensuite en rendant obligatoire le remboursement aux assurés au-delà de ce seuil pour alléger le coût excessif des primes payées par la population dans le passé.

Enfin, la troisième initiative vise une compensation effective et systématique des primes qui dépasseraient les coûts, en listant exhaustivement les conditions de remboursement. Le problème réside dans le fait que, selon la base légale actuelle, un assureur peut — forme potestative — procéder à une compensation des primes payées en trop dans un canton l'année suivante. Toutefois, il n'est pas tenu de le faire, ce qu'essaie de corriger l'article que mentionnait tout à l'heure le député Buffat. De plus, dans la loi actuelle, une compensation peut avoir lieu lorsque les primes encaissées ont été nettement supérieures aux coûts dans le canton concerné, sans que la loi ne définisse quand cette condition est remplie. Il faut donc corriger cela afin de rendre la correction des primes a posteriori systématique et donc bien plus efficace. Une telle démarche bénéficiera en premier lieu aux assurés, mais cela permettra aussi de garantir une participation équitable des cantons à la constitution des réserves nationales de chaque caisse.

Pour répondre désormais à des points plus précis abordés, M. Buffat a mentionné les deux zones qui existent encore dans le canton de Vaud. Différentes démarches ont été entreprises bien avant mon arrivée — cela date d'il y a quelques années — afin de pouvoir modifier cet état de fait. Des démarches ont été entreprises par le Département de la santé, plus particulièrement par mon prédécesseur M. Maillard. Cela n'a pas été possible pour toute une série de raisons. La réponse qui a été donnée par l'OFSP était d'ailleurs négative. Il est désormais possible d'entamer ce type de travaux. Pour répondre à votre question, j'estime personnellement qu'il n'est pas justifié qu'il y ait des différences de primes au sein d'un même canton. D'ailleurs, un rapport a été rédigé à ce sujet par le Conseil fédéral en lien à une intervention de Mme Moret sur ce point. Si nous devions maintenant engager des travaux sur cette question, cela prendrait du temps. Par exemple, si nous faisions cette demande en 2022, elle pourrait être effective en 2024, le temps que les assureurs puissent intégrer en 2023 cet élément en vue des primes 2024. Sur d'autres éléments abordés par M. Buffat, notamment la compensation l'année d'après, en cas de changement de caisse de la part d'un assuré qui voit son assurance de l'année précédente procéder à compensation l'année où il-elle a quitté la caisse, cette personne ne pourra pas bénéficier d'une compensation ou d'un remboursement. Cela est déjà le cas actuellement. Par contre, le projet présenté propose d'inscrire, d’automatiser cette compensation, puisque la formulation de la loi est potestative, ce qui implique qu'au final, il y a peu de remboursements ou de compensations de ce type.

La discussion est close.

L’entrée en matière est admise par 71 voix contre 55 et 4 abstentions.

Projet de décretportant sur le dépôt de l’initiative cantonale « Plus de force aux cantons »

Premier débat

Il est passé à la discussion du projet de décret, article par article, en premier débat.

Art. 1. —

A l'article 1 de ce premier projet de décret « Plus de force aux cantons », il s'agit de modifier l'article 16 qui touche l'approbation des tarifs de primes. En effet, l'article 16, alinéa 6, de la LSAMal indiquerait : « Avant l'approbation des tarifs, les cantons peuvent donner leur avis aux assureurs et à l'autorité de surveillance sur l'évaluation des coûts et sur les tarifs de primes prévues pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d’approbation. Les cantons peuvent obtenir les informations nécessaires auprès des assureurs et de l’autorité de surveillance. Ces informations ne peuvent être rendues publiques ni transmises à des tiers ». Comme vous l'avez compris, le reste du texte ne change pas. Cette initiative vise à rétablir la transmission des informations telle qu'elle existait avant l'entrée en vigueur de la LSAMal, en 2014. Les informations permettaient d'analyser les propositions de primes formulées par les assureurs. Toutefois, depuis 2019, l'OFSP n'a plus transmis les données relatives aux revenus des primes de 2020 par assureur. Ces lacunes concernant les recettes de primes occasionnent aussi des difficultés pour la détermination des subsides à l'assurance maladie et il n'est plus possible d'évaluer ce que le canton a payé en trop. En commission, l'article 1 du décret a été approuvé par 14 voix et 1 abstention. Les articles 2 et 3 ont été approuvés unanimement par la commission.

Dans cette initiative « Plus de force aux cantons », quelles forces le canton entend-il mettre à disposition pour effectuer ces vérifications et calculs tels qu'ils nous sont proposés dans la modification législative ? J'avoue que je suis extrêmement surpris de constater qu'au chiffre 2.7 du préavis, sur les effectifs et le personnel, il est indiqué « néant ». Je réitère le fait qu'il s'agit d'un travail titanesque, extrêmement lourd et difficile. Comme l'a dit notre collègue Zwahlen, il devra être effectué dans des délais très brefs, puisque les primes doivent être déposées suffisamment à l'avance. Il est d'ailleurs indiqué « pour autant que ces échanges ne prolongent pas la procédure d’approbation ». Je m'étonne vivement de l'affirmation selon laquelle on arriverait à avoir plus de pouvoir et de force, avec des effectifs qui ne bougent pas. Là encore, s'agit-il d'un pur exercice de style ou est-ce qu'on entend se donner les moyens de procéder à cet exercice, avec toute la qualification nécessaire.

Monsieur Buffat, il ne s'agit en aucun cas d'un exercice de style. Nous n'avons pas besoin de ressources supplémentaires, puisqu'avant 2019, nous recevions ces informations de la part de l'OFSP. Celles-ci étaient analysées par les spécialistes du département. Il s'agit en l'occurrence d'économistes qui sont largement aguerris à l'analyse de ces données. Il est vrai que le laps de temps est extrêmement court et cela se passe au mois d'août. Il existe une procédure balisée au niveau du département : une collaboratrice en particulier travaille intensément sur plusieurs jours pour effectuer cette analyse. Nous avons l'équipe nécessaire au sein de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS). Elle effectuait ce travail auparavant et elle ne peut plus le faire aujourd'hui, non pas par manque de ressources mais par manque de données. Si nous recevons des données, nous pourrons de nouveau effectuer des analyses. Ce qui est indiqué en termes de ressources humaines dans le projet de décret est donc correct. Nous n'avons pas besoin de ressources supplémentaires, nous les avons et les compétences nécessaires sont présentes au Département. Toutefois, ce n'est pas le cas dans tous les cantons. Seuls les grands cantons ont des équipes et des spécialistes sur ces questions. Nous rendons d'ailleurs souvent service à nos collègues des plus petits cantons lorsque nous venons avec toute une série d'analyse. Il n'y a donc pas besoin de ressources nécessaires, les compétences sont bel et bien là.

L’article 1 est accepté par 76 voix contre 54 et 3 abstentions.

L’article 2 est accepté par 74 voix contre 52 et 3 abstentions.

L’article 3, formule d’exécution, est accepté à la majorité.

Le projet de décret est adopté en premier débat.

Le deuxième débat interviendra ultérieurement.

Projet de décret portant sur le dépôt de l’initiative cantonale « Pour des réserves justes et adéquates »

Premier débat

Il est passé à la discussion du projet de décret, article par article, en premier débat.

Art. 1. —

A l'article 1 de ce deuxième projet de décret, il s'agit de modifier l'article 14 du sous-titre « Réserves » de la LSAMal en ajoutant un alinéa 3 nouveau : « Les réserves d'un assureur sont considérées comme excessives lorsqu'elles dépassent le 150 % de la limite légale. En présence de réserves excessives, l'assureur est tenu d'opérer une réduction des réserves jusqu'à atteindre ce seuil. ». Le Conseil fédéral a fixé le niveau minimal des réserves à un taux de 100 %. Parmi les douze premières caisses en termes de réserves légales, cinq ont une couverture de plus de 200 %, six de plus de 150 % et une seule de plus de 125 %. Plusieurs commissaires estiment extrêmement généreux que les assureurs puissent aller une fois et demi au-dessus du niveau de 100 % fixé par le Conseil fédéral. Néanmoins, il ressort du débat une volonté de soutien de la proposition de cette deuxième initiative, 150 % apparaissant raisonnable à ce stade. Le département estime que le montant restant permettrait de couvrir largement une situation exceptionnelle. Avec un système sans limite supérieure, les réserves ne seraient jamais rendues, raison pour laquelle les cantons doivent insister afin qu'une compensation soit octroyée aux assurés en déduction de primes.

Selon les indications du Département en charge de la santé, les initiatives rendraient le remboursement obligatoire mais elles n'en définissent pas précisément les modalités. Il existe deux manières de rembourser : soit une réduction des primes l'année suivante, soit un remboursement unique, par un montant fixe versé par les assureurs. Les réserves excessives seraient remboursées par chaque caisse-maladie, à ses propres assurés. L'initiative cantonale 2 « Pour des réserves justes et adéquates » a été approuvée par 12 voix contre 1 et 2 abstentions. Les articles 2 et 3 ont été approuvés par 14 voix contre 1. La commission a amendé l'article 3, alinéa 2, de ce décret en ajoutant la phrase figurant déjà dans le premier décret : « Le présent décret entrera en vigueur dès sa publication ». Cet amendement sera répété au troisième décret.

Il s’agit d’une erreur de plume, elle a donc été directement corrigée. Ce deuxième alinéa fera partie intégrante de l'article 3 de ce décret ainsi que du suivant.

Il s'agit de nouveau d'une appréciation à vau-l'eau, telle qu'on voudrait la voir, sans avoir de notions précises. 150 %, mais pourquoi pas 130, 100, 200 ou encore 220 ? Il s’agit à nouveau d’une méconnaissance totale du système dans lequel nous travaillons travaille. Les réserves qui sont faites ne sont pas là uniquement pour faire plaisir aux assureurs, elles ne leur profitent pas. En outre, ces montants concernent environ trois mois de cotisation et de primes payées. Ce n'est pas énorme, lorsqu'on réfléchit. Encore cette année, nous nous sommes aperçus que ces réserves étaient utiles et elles le resteront encore à la fin de cette année, voire dans les prochaines années. La crise qui nous touche vient de commencer et elle va continuer. Il y a un flou artistique concernant les « dépassant les 150 % à restituer ». Il s'agit d'un remboursement à l'assuré. Dès lors, comment rembourser l'assuré qui change de caisse, pour autant que cela soit possible ? Comment procéder et qui sont les actuaires ayant réfléchi à ces 150 % ? Personnellement, j'aurais mis 153 ou 154 %. Cette limite fixée arbitrairement est fausse, et il ne s'agit d'ailleurs pas de la volonté du législateur fédéral. Penser que les primes vont diminuer est encore une fois une croyance de chez nous. Ce ne sera pas le cas, et ce n'est pas là qu'il faut agir, mais bien en intervenant sur les catalogues des prestations. C'est la seule manière de pouvoir limiter l'augmentation des coûts.

L’article 1 est accepté par 68 voix contre 60 et 1 abstention.

L’article 2 est accepté par 71 voix contre 63 et 1 abstention.

L’article 3, formule d’exécution, est accepté par 71 voix contre 64 et 2 abstentions.

Le projet de décret est adopté en premier débat.

Le deuxième débat interviendra ultérieurement.

Projet de décret portant sur le dépôt de l’initiative cantonale « Pour des primes conformes aux coûts »

Premier débat

Il est passé à la discussion du projet de décret, article par article, en premier débat.

Art. 1. —

A l'article 1 de ce troisième projet de décret, il s'agit de modifier l'article 17, alinéa 1, de la LSAMal qui porte pour titre « Compensation des primes encaissées en trop » : « Si, dans un canton, les primes encaissées par un assureur pour une année donnée étaient nettementplus élevées que les coûts cumulés dans ce canton, l'assureur peutest tenu, dans le canton concerné, de procéder à une compensation des primes l'année suivante. Le montant de la compensation doit être clairement indiqué et motivé par l'assureur dans la demande d'approbation. Celle-ci doit être déposée auprès de l'autorité de surveillance au plus tard à la fin du mois de juin de l'année suivante ». Le reste de l'article reste inchangé. Cette troisième initiative, qui demande un remboursement systématique des primes payées en trop, est parfaitement complémentaire aux deux autres textes ; plus particulièrement liée à la seconde initiative, elle n'a pas suscité de longues discussions. L'article 1 de cette troisième initiative cantonale « Pour des primes conformes aux coûts » a été approuvé par 13 voix contre 1 et 1 abstention. Les articles 2 et 3 ont été approuvés par 14 voix contre 1.

Je reviens sur la question de la compensation. Si nous prenons un peu de recul par rapport à ce qui nous est proposé — nous avons pu exprimer tout le mal que l'on pense du système actuel et faire des propositions dans un sens ou dans un autre — on peut se demander si ce système de compensation est véritablement sensé. Je souhaiterais que le Conseil d'État nous indique combien d'assurés de ce canton changent de caisse à la fin de l'année. Ces statistiques doivent être disponibles. Avec un tel système, on peut considérer que l'assuré est piégé. S'il a payé trop pendant une année et qu'il change de caisse parce qu'il considère qu'elle est trop chère, il perd ipso jure, ipso facto, tout droit au remboursement. Cela est-il juste ? L'assureur, dont certains disent beaucoup de mal dans cet hémicycle à tort ou à raison, qui augmente ses primes gagne une sorte de double bonus : comme il augmente ses primes, il encaisse plus l'année suivante et comme il sera moins intéressant pour les assurés, il en verra certains quitter sa caisse et il n'aura pas besoin de les rembourser, à supposer qu'il ait eu des primes trop élevées. Ce mécanisme est donc pour le moins curieux.

La discussion a eu lieu aux Chambres fédérales. Quand il s'est agi de cette fameuse histoire de remboursement, nous n'avons pas su comment faire. En effet, des assurés avaient changé de caisse et on ne savait pas comment rembourser. Finalement, nous avons mis en place un système au forfait en remboursant à tous les assurés un montant X et qui ne correspondait à rien. Au final, c'est la seule solution que l'on ait trouvée. Dans ce cas de figure, il est inéquitable que seuls les assurés qui restent dans la caisse soient remboursés. Au final, cela implique que les assurés ne vont plus changer de caisses et, un peu comme au Loto, soit avec un peu de bol, les services de l'État trouveront que certains d'entre eux ont trop payé, ce qui impliquera un remboursement. Dès lors, à quoi bon essayer de trouver une prime plus basse dans une autre caisse-maladie ? Le mécanisme me laisse extrêmement songeur quant à la liberté de l'assuré de changer de caisse. Au final, ce que l'on veut, c'est que l'assuré soit remboursé. Or, il y a ceux qui vont rester fidèles à la caisse et qui vont avoir droit au remboursement et ceux qui partent parce qu'ils ne sont pas contents et qui perdent tout droit au remboursement. Ce système est parfaitement inéquitable et j'aimerais connaître le nombre d'assurés concerné dans notre canton qui changent potentiellement de caisse chaque année.

J'ai une question de néophyte pour la conseillère d'État : tous ceux qui ne paient pas de primes d'assurance parce qu'ils sont aidés par l'État et tous ceux dont le salaire est plus bas que les 10 %, toucheront-ils un remboursement ? Comment cela va-t-il se passer ? Y a-t-il une réponse ? Si l'État intervient parce que la prime est plus chère que le 10 % du salaire, les personnes concernées sont-elles remboursées, partiellement remboursées, ou pas remboursées ? Comment vont se faire les décomptes et les remboursements ?

Je souhaite répondre au député Buffat qui se posait la question du casse-tête des remboursements. Il y a une solution très simple : la caisse publique...

Monsieur Buffat, environ 8 % d'assurés vaudois changent chaque année de caisse-maladie pour payer moins de primes. Comme je l'ai indiqué tout à l'heure, il ne s'agit pas de faire la chasse à la bonne prime mais il convient d'adapter la prime à ses capacités financières. Vous êtes revenu sur la question du mécanisme qui vous semble incohérent. Je partage votre opinion, monsieur Buffat. La loi actuelle prévoit que la compensation ou le remboursement n'a pas lieu pour une personne changeant de caisse entre deux. Notre projet ne peut pas changer cet état de fait. Notre projet propose que cette compensation se fasse de manière systématique. Si vous souhaitez amender ce projet pour que l'on intervienne de manière différente par rapport aux autres cantons, cela est possible. Dans le cas contraire, je vous invite à contacter vos conseillers nationaux pour qu'ils interviennent au moment où le débat se tiendra sur cette question. Nous avons modifié ce qui nous paraissait le plus absurde et le plus incompréhensible pour la population, à savoir que, lorsque des primes ont été payées en trop par les assurés d'un canton, ils ne puissent pas bénéficier systématiquement d'un remboursement, ce qui est d'ailleurs aussi dans l'intérêt des collectivités publiques, des cantons. Dans votre parti, vous vous plaignez assez régulièrement du montant inscrit au budget de mon département pour payer des subsides à l'assurance-maladie. Avec ces remboursements, nous serions dans une situation où il y aurait une adéquation entre ce qui a été payé et les coûts de la santé réalisés réellement ou pas.

Quelques mots enfin sur les propos réitérés de M. Cardinaux. Sur le 150 %, l'ordonnance de la loi en question est en cours de révision. Le délai doit actuellement être terminé. Le Conseil fédéral lui-même — il ne s'agit pas vraiment d'un Conseil fédéral de gauche — propose d'abaisser cette limite à 150 %. Nous n'avons donc pas choisi ce pourcentage de manière aléatoire et sans doute que les actuaires qui ont été consultés par l'OFSP et par le Conseil fédéral ont estimé que 150 % constituait une limite pouvant être considérée comme raisonnable. De manière plus générale, vous parlez beaucoup de la situation actuelle. Or, même face à la pire pandémie que la Suisse et l'Europe aient vécue durant ces dernières décennies, les réserves ont été à peine entamées. Monsieur Cardinaux, on peut même ajouter qu'elles vont encore augmenter, au vu de la stabilité des coûts prévue pour 2021, sur la base des chiffres que l'on a pour le canton et également ailleurs.

Monsieur Volet, qu'allons-nous faire des personnes touchant le subside — si j'ai bien compris votre question en lien avec ces remboursements. Lors de la procédure budgétaire, nous avons interrogé l'OFSP pour savoir si, dans des situations où des remboursements ont lieu auprès des assurés touchant des subsides, l'État peut utiliser ou récupérer ces montants. L'OFSP a été clair : pour les subsidiés partiels, ce n'est pas possible ; par contre, on pourrait le faire pour les personnes qui voient leur prime payée à 100 % par l'État, à savoir les bénéficiaires de l'aide sociale et des prestations complémentaires, raison pour laquelle nous avons inscrit ce mécanisme dans un changement de loi qui vous avez validé dans le cadre de l'adoption du budget 2021.

Je remercie Mme la conseillère d'État pour cette précision. Dans cette situation très difficile, beaucoup d'opérations n'ont pas eu lieu, tout le processus médical s'est ralenti. Pour l'instant, on va avoir une diminution des coûts. Toutefois, je vous rappelle, madame la conseillère d'État, que cela sera très différent, dès que l'on aura une certaine stabilité. Nous ne pouvons donc qu'encourager les gens à se faire vacciner dès que faire se peut et souhaitons que ce virus arrête de nous embêter. Toutefois, les affaires reprendront avec des chiffres très impressionnants et une réserve est justement faite pour cela.

L’article 1 est accepté par 69 voix contre 64 et 1 abstention.

L’article 2 est accepté par 69 voix contre 65 et 1 abstention.

L’article 3, formule d’exécution, est accepté par 70 voix contre 63 et 1 abstention.

Le projet de décret est adopté en premier débat.

Le deuxième débat interviendra ultérieurement.