Mieux structurer, définir et évaluer les prestations commandées
Communiqué de presse
Cour des comptes
Publié le 27 septembre 2023
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Audit du pilotage et de la gestion des prestations d’intérêt général (PIG) des hôpitaux
La Cour des comptes a audité le pilotage et la gestion des prestations d’intérêt général commandées aux hôpitaux vaudois par la Direction générale de la santé (DGS) et l’Université de Lausanne (UNIL). Plus de dix ans après l’entrée en vigueur de la LAMal, un travail conséquent reste nécessaire pour connaître l’affectation des financements octroyés et s’assurer de la performance des PIG pour un total de près de CHF 500 millions par an.
La révision de la loi sur l’assurance-maladie de 2012 a introduit un changement de paradigme. Les hôpitaux sont désormais financés à l’acte médical, à hauteur de 55% par les cantons et de 45% par les assurances-maladie. La santé étant un domaine principalement de la compétence des cantons, ces derniers peuvent aussi commander aux hôpitaux des prestations dites d’intérêt général (PIG) qu’ils sont seuls à financer.
Dans le Canton de Vaud, sur environ un milliard de francs accordé chaque année aux hôpitaux reconnus d’intérêt public, près de la moitié concerne les PIG. Un quart de ce montant est versé par l’Université de Lausanne (UNIL) pour la recherche et la formation (enveloppe académique de CHF 120 mios presque exclusivement au CHUV). La plupart des autres PIG (CHF 370 mios) sont octroyées par la Direction générale de la santé (DGS), principalement au CHUV (CHF 280 mios), mais aussi à 12 hôpitaux régionaux (CHF 90 mios au total).
La Cour des comptes a audité le pilotage et la gestion des prestations commandées aux hôpitaux par la DGS et l’UNIL. Elle n’a pas évalué l’opportunité et la performance des différentes PIG elles-mêmes, mais a examiné si les deux entités qui les financent s’assurent de l’atteinte de leurs objectifs et d’une utilisation efficiente des moyens accordés.
Tant la DGS que l’UNIL ont récemment apporté des améliorations à leurs processus et ont initié des projets visant une évolution significative de leur gestion des PIG, mais elles doivent exercer plus fortement leurs rôles de mandant, en particulier auprès du CHUV.
Une large partie du financement alloué aux PIG découle encore aujourd’hui de montants historiques, souvent reportés d’année en année, avec peu d’objectifs fixés et sans contrôle suffisant sur les résultats obtenus.
Ce constat général s’applique notamment à l’enveloppe académique accordée par l’UNIL au CHUV. A ce jour, aucune convention n’a été signée entre les deux institutions et l’affectation précise des CHF 120 millions versés au CHUV est majoritairement inconnue. L’UNIL doit ainsi mieux formuler ses attentes en contrepartie des moyens qu’elle octroie et obtenir du CHUV un reporting, indépendamment des succès obtenus grâce à ce partenariat. Pour donner au CHUV les orientations nécessaires à garantir la contribution des PIG à l’atteinte de ses propres objectifs, l’UNIL doit pouvoir s’appuyer sur une stratégie de la Faculté de biologie et de médecine (FBM) répondant à son plan stratégique. Enfin, la gouvernance de la relation UNIL-CHUV doit être révisée, notamment pour supprimer les conflits d’intérêts potentiels. Les bases légales et réglementaires de l’enveloppe académique devraient également être renforcées.
Le flou juridique autour de la notion de PIG nécessite une définition cantonale pour garantir l’équité et éviter les interprétations extensives. Un travail important d’explicitation des PIG a été mené par la DGS et les hôpitaux, mais quelque 40% du financement alloué aux PIG (CHF 150 millions, dont CHF 130 millions au CHUV) étaient encore octroyés en 2022 sans affectation connue. La DGS a amélioré dès 2022 ses processus décisionnels, mais le lien avec la stratégie cantonale n’est pas suffisamment établi et régulièrement réévalué. Elle doit ainsi mieux définir les prestations attendues des hôpitaux et renforcer leur suivi sur le plan métier de manière adaptée à l’importance des différentes PIG. Les PIG financées pour le maintien de capacités dans les régions doivent découler de la future planification hospitalière cantonale et les autres PIG de soutien financier être plus strictement cadrées.
L’UNIL accepte les 11 recommandations qui lui sont adressées. La DGS refuse trois recommandations sur les 15 qui lui sont formulées ; elle accepte les douze autres tout en nuançant parfois fortement ses réponses. La Cour regrette à ce propos que la DGS n’ait pas profité des échanges organisés lors de la préconsultation pour aborder dans un esprit transparent et constructif les nombreux points évoqués dans sa prise de position.
Bureau d'information et de communication de l'État de Vaud
Renseignements pour la presse uniquement
- Guy-Philippe Bolay, magistrat responsable, Cour des comptes, info.cour-des-comptes(at)vd.ch
