25_LEG_86 - EMPD (1er débat) modifiant le décret du 29 septembre 2015 sur la régulation des équipements médico-techniques lourds (DREMTL) et Rapport du Conseil d'Etat sur l'évaluation du DREMTL.

Séance du Grand Conseil du mercredi 17 décembre 2025, point 6 de l'ordre du jour

Documents

• Rapport de la commission_25_LEG_86_Sylvie Podio_avec annexe
• Texte adopté par CE - EMPD modifiant le décret et rapport du CE sur l'évaluation du DREMTL - Nouvelle version

Transcriptions

 

La commission s'est réunie le 10 octobre 2025 pour traiter de cet objet. Elle remercie Mme Krug, secrétaire de commission, pour les notes de séance. Le département présente à la commission l'intérêt qui est reconnu par la Commission cantonale d'évaluation quant à la poursuite de cette régulation des équipements médicaux techniques lourds, suite au rapport d'évaluation d'Unisanté. La proposition du Conseil d'Etat est une reconduction de 7 ans afin d'analyser les effets de TARDOC qui pourraient limiter une utilisation excessive de ce type d'équipements. On espère que TARDOC évite des incitatifs qui ne soient pas purement médicaux à avoir ce type d'équipements. Puisque la tarification envisagée est largement supérieure au coût, cela pourrait inciter des centres ambulatoires à se développer et éviter de créer une suroffre. L'introduction de TARDOC devrait donc corriger cela – c'est ce qui doit être vérifié. Lors de la discussion sur l'effet de la régulation, certains membres de la commission ont remis en question l'efficacité de ce type de mesures sur les coûts de la santé. L'hypothèse reste que la suppression de cette régulation ne ferait qu'empirer la situation. D'autres commissaires relèvent que les délais, notamment en ambulatoire pour faire des examens, restent très raisonnables. Au-delà de la question de la surconsommation, il est relevé que ces équipements ont en outre un impact environnemental conséquent qu'il convient de ne pas négliger. Après discussion, la commission recommande l'entrée en matière par 9 voix et 4 abstentions. 

La discussion sur l’entrée en matière est ouverte.

 

Je souhaiterais formuler quelques remarques en complément à l’excellent rapport de Mme la Présidente de la Commission thématique de la santé publique. Premièrement, l’un des principaux reproches adressés à ce décret, qui vise à limiter les équipements médico-techniques lourds, est que son effet sur la baisse des coûts n’a pas pu être démontré. Il convient toutefois de rappeler qu’en 2014, soit l’année précédant l’entrée en vigueur de cette limitation, le nombre d’installations d’équipements lourds a plus que doublé. Ce seul élément pourrait expliquer pourquoi il est difficile, aujourd’hui encore, de prouver une baisse des coûts, compte tenu de la durée de vie de ces appareils, qui est d’environ une dizaine d’années.

Deuxièmement, cette limite d’acquisition d’équipements médico-techniques lourds ne constitue pas une interdiction, mais bien une limitation. Pour la période 2015 à 2024, 37 demandes d’installation de nouveaux équipements ont été déposées. Parmi elles, 22 – soit près des deux tiers – ont reçu un préavis positif. Les 15 demandes refusées ont par ailleurs pu faire l’objet de recours. A cela s’ajoutent 80 demandes de remplacement d’appareils, qui ont toutes été accordées. Vous le voyez, il ne s’agit pas d’une interdiction.

Troisièmement, le canton de Vaud dispose de 47 IRM et de 40 CT-scans, ce qui le place au-dessus de la moyenne suisse en matière d’équipements lourds. Il y a quelques mois, lorsque j’étais encore en pratique médicale, je n’ai jamais rencontré de problème pour obtenir un rendez-vous pour ce type d’examen dans un délai tout à fait raisonnable, soit au maximum 48 heures.

Quatrièmement, tous les cantons romands ont mis en place une limitation pour l’acquisition de tels appareils.

Enfin, cinquièmement, les équipements lourds ont un impact environnemental significatif, tant par l’énergie grise nécessaire à leur fabrication que par leur importante consommation énergétique lors de leur utilisation. Ainsi, limiter ces appareils est bénéfique pour le climat. En conclusion, je vous invite à soutenir ce décret qui vise à stabiliser l'offre de ces appareils radiologiques sans nuire à l'accès à de tels examens. 

 

Vous l’avez entendu, il y a eu quatre abstentions en commission. Comme leur nom l’indique, ces abstentions ne signifiaient pas une opposition de notre part. Elles traduisaient un certain étonnement : nous n’avons pas pu obtenir du Conseil d’Etat une clarification précise, notamment quant à savoir si la mesure concernait uniquement les institutions privées ou non. A ce jour, ces éléments ne nous ont pas été fournis. Je maintiendrai donc une position d’abstention, dans un esprit de neutralité.

 

Je déclare mes intérêts : j'ai obtenu le premier prix de la privatisation de la santé dans le canton. Accessoirement, je suis président de l'association vaudoise des cliniques privées. Ce système de limitation des équipements lourds est une spécialité de Suisse romande. D’une part, on ne peut pas dire que les cantons suisses romands sont particulièrement bon marché en matière de coût de la santé. D'autre part, malgré cet instrument dont on peut se demander à quoi il sert, on continue à avoir un nombre relativement élevé de ce type d'appareils. D’ailleurs, à cet égard, le rapport mentionne qu’un rapport d’évaluation doit être soumis au Grand Conseil. Or, ce rapport d'évaluation, qui a été déposé par Unisanté, dit bien que l'effet à la baisse du décret sur les coûts à charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) n'est pas démontré. Dès lors, on peut se demander à quoi sert un « machin » dont les effets ne sont pas démontrés et qui n'apporte aucune amélioration ni sur la santé ni sur ses coûts.

De plus, le Contrôle fédéral des finances, dans un rapport du 31 janvier 2025, indique ce qui suit : « Si un dispositif de limitation des appareils médico-techniques permet de réduire à la marge le nombre total d'appareils en exploitation, il est susceptible de créer des effets de seuil importants au moment de son introduction. Les indicateurs du nombre d'examens de CT-Scan et IRM montrent que le contrôle de ce type d'appareils, que ces clauses, n'atteignent pas les effets escomptés. » Dès lors, je pose la question suivante au Conseil d'Etat : pourquoi proposer la reconduction de ce décret qui, aux dires de spécialistes, ne sert a priori à rien, ni sur les coûts de la santé ni sur l'objectif poursuivi ? 

A titre subsidiaire, est-ce que nous ne devrions pas limiter ce décret uniquement aux soins stationnaires, parce que c'est là que le problème se pose ? Enfin, certains ont parlé tout à l'heure en d'appareils énergivores, mais je pense qu'on se tire une balle dans le pied. En effet, les nouveaux appareils sont plus économiques sur le plan énergétique que les anciens. Maintenir en service des appareils plus vétustes, soit encore plus énergivores, va à l’encontre de l’objectif. Sans parler du fait que la santé des patients doit primer sur ce type de considérations.

 

Monsieur Cardinaux, nous avons reçu un courriel et le document correspondant est annexé à mon rapport. Il constitue un complément d'information à la séance du 10 octobre 2025 et précise le nombre d'appareils, par type, attribués au CHUV, à la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV), aux cliniques et aux cabinets privés. En revanche, lors de la commission, il avait été souligné qu'il était difficile, dans les cliniques et les hôpitaux qui pratiquent à la fois de l'ambulatoire et du stationnaire, de distinguer précisément ce qui relève de l'ambulatoire et ce qui relève du stationnaire. Néanmoins, la répartition des appareils et leur affection à chaque établissement sont détaillées dans l’annexe du rapport de commission. 

 

J’avoue avoir quelques doutes sur un décret dont il est difficile de démontrer l’efficacité. Il génère en effet des séances supplémentaires, une secrétaire qui tient les procès-verbaux et divers coûts administratifs qui ne sont pas toujours visibles, puisque beaucoup de ces tâches sont assurées par des employés de l’Etat engagés dans cette commission de régulation.

Je suis également surpris. La Commission de gestion l’avait déjà relevé : le Conseil d’Etat n’a pas respecté l’exigence légale qui prévoyait de soumettre l’évaluation de ce décret un an avant son échéance, c’est-à-dire fin 2024. Aujourd’hui, on nous propose de reconduire le dispositif, sans modifier aucun des chiffres financiers pris en compte, alors qu’on aurait pu au moins envisager quelques ajustements en fonction de l’inflation après dix ans. Bref, je peux encore admettre cela, mais je ne comprends pas pourquoi la durée passe de 10 à 17 ans. Ce nombre me semble curieux dans un texte légal. C’est assez étonnant, et j’aimerais que le Conseil d’Etat nous explique cette introduction particulière dans de décret.

 

Madame Podio, je prends note de votre remarque. Je n'ai certainement pas été assez curieux et n’ai pas vu cet élément ajouté au rapport. En ce qui me concerne, c’est en ordre.

 

Je souhaitais intervenir en préambule pour répondre à M. Cardinaux. Comme l’a indiqué Mme Podio, présidente de la commission, vous trouverez les éléments complémentaires dans le rapport. Comme vous le verrez, et puisque c’était l’une de vos préoccupations lors du débat en commission, la question portait sur l’existence éventuelle d’un biais positif ou négatif vis-à-vis des cliniques privées dans le cadre des décisions de cette commission. Les tableaux du rapport montrent que, proportionnellement, le nombre de refus concernant des demandes émanant de cliniques privées – IRM, CT-scans, PET, SPECT, etc. – n’est pas supérieur à celui concernant des établissements publics. La commission effectue donc son travail sans biais d’appréciation. Il est également important de rappeler que les cliniques privées sont représentées au sein de cette commission. Cela me permet de répondre indirectement à M. Haury : contrairement à ce qui a été suggéré, cette commission ne se compose pas uniquement de représentants de l’Etat, mais inclut également des partenaires externes. Comme toute commission ou tout grémium qui se réunissent, il est vrai que cela mobilise du temps pour les participants. Cependant, mis en perspective avec les économies potentielles générées, le coût de cette commission n’est, à mon avis, pas de nature à remettre en question l’existence du décret ni celle de la commission elle-même. Celle-ci fonctionne de manière efficiente, traite les dossiers de façon fluide et permet aux établissements d’obtenir des réponses rapides.

Comme je l’avais également souligné lors de la commission, le canton de Vaud a été le premier à mettre en place un décret de ce type. Désormais, tous les cantons romands l’appliquent. Si le Canton de Vaud venait à suspendre l’application de ce type de pratiques, cela créerait inévitablement un appel d’air du côté vaudois, puisque tous les autres cantons romands appliquent désormais ces règles, avec des évaluations faites par des commissions analogues à celles existant dans notre canton. Il y aurait donc inévitablement des demandes d’installation de structures ou de machines de ce type qui auraient accusé un refus de la part d’un canton voisin ou d’un autre canton romand.

Concernant le retard observé, il s’explique par l’évaluation menée par Unisanté et justifie la prolongation de sept ans. Cette prolongation est également liée à l’introduction du TARDOC, dont les effets doivent encore se déployer. Comme tout changement de structure tarifaire, le TARDOC peut entraîner des adaptations de pratiques : certaines prestations, auparavant bien rémunérées sous TARMED, le seront moins sous TARDOC. Il s’agit donc de vérifier que ces ajustements n’entraînent pas, par effet de compensation, une hausse des coûts dans ce domaine. Cette prolongation de sept ans permet ainsi de disposer de chiffres suffisamment consolidés pour évaluer correctement l’impact du TARDOC. Aujourd’hui, tous les cantons romands appliquent des pratiques similaires. Renoncer à réguler ces équipements lourds créerait un appel d’air et, comme le montre la documentation scientifique, provoquerait une augmentation des dépenses dans ce domaine. Je crois ainsi avoir répondu aux différentes questions et remarques soulevées par les intervenants.

 

Madame la conseillère d’Etat, malgré la très haute considération que je vous porte, j’ai bien compris que, si le Canton de Vaud faisait différemment des autres, il serait effectivement compliqué de revenir en arrière. Cependant, il faut rappeler que, depuis quinze minutes, le canton de Vaud dispose d’un budget, ce qui n’est pas le cas du canton de Genève ni de celui de Fribourg. Cela dit, j’ai le sentiment que nous avons affaire à une sorte de machine à Tinguely. Je ne dis pas que cela ne fonctionne pas, mais je me demande plutôt à quoi cela sert. Si l’objectif poursuivi à l’époque par la limitation des équipements lourds était de contenir les coûts de la santé, force est de constater qu’après dix ans, cela n’a pas servi à grand-chose, voire à rien du tout.

Par ailleurs, il me semblerait judicieux que la Suisse romande se mette d’accord pour savoir s’il faut poursuivre dans cette voie. A ce sujet, j’aimerais savoir s’il existe des contacts ou des échanges avec les autres cantons romands ? Vous avez évoqué le TARDOC : c’est certes un sujet légèrement différent, mais j’ai le sentiment que nous remplaçons un aveugle par un borgne, sans être certain que le nouveau système permettra de réaliser des économies significatives. Je n’ai cependant pas identifié dans les articles de loi une base légale spécifique permettant un tel effet rétroactif. Ne trouvez-vous pas un peu hasardeux de décider, par simple volonté du Conseil d’Etat, d’appliquer rétroactivement ce décret alors que son échéance est désormais atteinte ?

 

Je ne vais pas vous refaire tout le débat, monsieur Buffat, mais vous savez pourquoi ce décret a été voté pour la première fois, il y a environ dix ans. A l’origine, l’objectif du décret était de réguler l’installation d’équipements extrêmement coûteux. Ces appareils, en raison de leur prix élevé, pouvaient inciter certaines institutions à les utiliser de manière régulière, voire excessive ou inadaptée, afin d’en amortir le coût, ce qui pouvait créer un avantage financier pour celles-ci. Cette régulation visait également à éviter la réalisation d’examens inutiles, identifiés par des études nationales, qui n’apportaient ni bénéfice pour les patients ni économie pour le système de santé. Plus l’équipement est important et coûteux, plus le risque d’examens inutiles – et potentiellement nocifs pour les patients à cause des radiations – augmente.

Ce sont là, en fait, les bases de ce décret, qui avait suscité à l’époque de nombreux débats au sein du Grand Conseil. Je n’étais pas encore présente à ce moment-là, mais le décret a montré plusieurs effets positifs au fil des années. C’est également pour cette raison que d’autres cantons romands ont adopté des régulations similaires : le Canton de Vaud régulait déjà, et les autres cantons ont constaté l’augmentation des coûts dans les différentes spécialités de radiologie concernées par ces équipements lourds. Aujourd’hui, l’ensemble du territoire romand est couvert par ce type de régulation. Si nous renoncions désormais à ce décret et à cette régulation, il est probable qu’un certain nombre d’établissements viendraient s’implanter avant que la régulation ambulatoire, rendue possible avec le financement uniforme des prestations de santé (EFAS), ne soit pleinement effective. Cette réforme, qui aura un coût certain pour le canton, permettra cependant d’introduire une régulation supplémentaire dans ce domaine. Il faudra voir comment cette régulation ambulatoire sera appliquée, mais, quoi qu’il en soit, si nous devions renoncer à cette régulation, il est évident qu’un certain nombre d’établissements viendraient s’implanter avant sa mise en œuvre complète. Cela pourrait entraîner non seulement l’acquisition de machines coûteuses et une concurrence accrue, y compris pour les établissements que vous représentez, monsieur Buffat, mais aussi la réalisation d’examens inutiles et coûteux, à la charge de l’AOS.

Concernant le TARDOC, vous évoquez une volonté de réduire les coûts, ce qui correspond aux intentions du Conseil fédéral. On espère que l’introduction de cette structure tarifaire se fera effectivement à coût constant et que l’on n’observera pas, comme par le passé lors de révisions tarifaires, des ajustements compensatoires qui auraient contourné cet objectif. Ce qui est certain, c’est qu’avec le TARDOC, les spécialités concernées seront moins rémunérées, tandis que les prestations de médecine générale, jusqu’ici défavorisées, verront leur tarification augmenter. Cela justifie la prolongation de sept ans du décret, afin d’obtenir une vue d’ensemble complète des effets de ce dispositif. Enfin, pour répondre à votre dernière question, il n’existe pas de discussion entre cantons sur une régulation concertée. Chaque canton agit de manière indépendante, et ces décisions ne font pas l’objet d’une coordination régionale.

 

La discussion est close.

L’entrée en matière est admise avec plusieurs avis contraires.

Le projet de décret est adopté en premier débat avec plusieurs avis contraires et abstentions.

 

Compte tenu de l’urgence, je demande le deuxième débat immédiat.

 

Le deuxième débat immédiat est refusé, la majorité des trois quarts n’étant pas atteinte (62 voix contre 41 et 4 abstentions).

Ce vote me semble profondément absurde et je demande un vote nominal.

Cette demande est appuyée par au moins 20 membres.

Celles et ceux qui acceptent le deuxième débat immédiat votent oui, celles et ceux qui le refusent votent non ; les abstentions sont possibles.

Au vote nominal, le deuxième débat immédiat est refusé, la majorité des trois quarts n’étant pas atteinte (76 voix contre 45 et 1 abstention).

*Insérer vote nominal

Le deuxième débat interviendra ultérieurement.